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事故手続き案内

事故手続きインターネット受付

ご連絡者さまのお名前(必須) 姓 名 
ご連絡者さまのお名前
(フリガナ)(必須)
セイ メイ 
ご契約者さまとの関係 本人 その他
郵便番号(必須)

*ハイフン不要


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連絡先電話番号(必須)

*半角英数、ハイフン不要

連絡先電話番号2

その他連絡先がある方はご入力ください

メールアドレス(必須)

*半角英数

*携帯電話のメールアドレスをご入力されたお客さまは、弊社からのメールが受信できない場合がありますので、パソコンからのメール受信ができるよう設定をお願いいたします。

*メールアドレスの打ち間違いなどメールにてご連絡することができなかった場合、お電話にて確認のご連絡をさせていただく場合がございます。

証券番号(必須)

お客さまの自動車保険契約(任意保険)の証券番号をご入力ください。

車両登録番号(必須)

お車の登録番号(ナンバープレートの番号)をご入力ください。
例)品川 55 め 0000

事故発生日
 
事故発生時刻 分頃
事故形態
破損状況1

事故によって、お車などの物が破損した場合、ご入力ください。

が破損した。
破損状況2 が破損した。
運転されていた方(必須) ご契約者本人 配偶者 子供 友人
従業員 その他
おけがをされた方(複数回答可)

事故によって、おけがをされた方がいらっしゃる場合、ご入力ください。

ご契約者 運転者 同乗者
相手運転者 相手同乗者 その他
ご連絡・ご要望

その他、この度の事故につきましてご連絡・ご要望事項などがございましたらご入力ください。